בואו להשפיע על מה שיקרה ברמת-גן שלנו!

שם פרטי:

שם משפחה:

ת.ז.

נייד:

תאריך לידה:

כיצד ברצונך לסייע?

תליית שלט בבית

פעילות משרדית/במטה

פעילות שטח

אני מבקש/ת להצטרף כחבר/ה לתנועת 'רמת-גן שלנו' ומתחייב/ת כי: אני אזרח/ית מדינת ישראל מלאו לי 17 שנים אני מזדהה עם מטרות התנועה, מקבל/ת את הוראות תקנון התנועה ומתחייב/ת למלא אחר הוראות תקנון התנועה והחלטות מוסדותיה אינני חבר/ה בכל תנועה פוליטית אחרת ברמת-גן או רשימת מועמדים אחרת למועצת העיר רמת-גן הנני מצהיר/ה כי לא הורשעתי בפסק דין בעבירה אשר יש עמה קלון ולא ריציתי עונש מאסר בפועל

ידוע לי כי אין חובה חוקית למסור פרטים, אך אני מסכים/ה למסור את פרטי האישיים* לצורך הכללתם במאגר 'ליעד אילני - קשר עם תושבי רמת-גן' ולטובת קבלת דיוור וחומר פרסומי מסיעת 'רמת-גן שלנו', כהגדרתם בתנאי השימוש.